CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI ART. 7 GDPR

ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 7 e 13 del GDPR
dichiara di essere stato informato/a con consegna di apposito modulo in merito a:

1. le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali e sensibili, così come definiti negli artt. 4, par. 1. n. 1 GDPR, ovvero nello specifico i “dati personali idonei a rivelare lo stato di salute”, connesse con le attività di valutazione fisioterapica, prevenzione, cura e riabilitazione, svolte dal fisioterapista a tutela della salute;
2. i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati personali e sensibili possono essere comunicati;
3. i diritti esercitabili dal paziente nei confronti del titolare sui propri dati personali e sensibili sulla base degli artt.. 16 e ss. GDPR;
4. il nome del fisioterapista che sarà titolare del trattamento dei dati personali nonché l’indirizzo del relativo studio professionale;
5. a necessità di fornire i dati richiesti per poter ottenere l’erogazione delle prestazioni.

Esprime quindi il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili, esclusivamente a fini dell’esecuzione della prestazione professionale al Fisioterapista Dott. Vincenzo Bifulco, ai suoi collaboratori e consulenti

CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO E AL PREVENTIVO

di avere ricevuto, dopo primo contatto e visita ambulatoriale, dal fisioterapista informazioni chiare, comprensibili ed esaurienti sul trattamento riabilitativo proposto attraverso i colloqui intercorsi e sugli eventuali effetti collaterali che ne possono derivare (es. aumento della sintomatologia algica, comparsa di algie in zone diverse da quella trattata, vertigini, nausea), nonché il preventivo di massima per il trattamento proposto;

di essere consapevole dei rischi e/o delle complicazioni che possono derivare dall’intervento;
di essere consapevole che senza la sua giusta attenzione alle regole comportamentali e agli esercizi indicati dal fisioterapista, la terapia può non produrre gli effetti desiderati;
di aver pienamente compreso quanto mi è stato verbalmente detto relativamente al trattamento fisioterapico proposto, e quindi di non avere ulteriori domande da porre al professionista;
di accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza il trattamento proposto;
di accettare il preventivo di massima per la prestazione concordata;
di aver avuto il tempo sufficiente per decidere;
di essere consapevole sull’impossibilità a procedere nel trattamento fisioterapico in caso di mancata sottoscrizione del presente consenso;
di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell’inizio del trattamento;
di non avere altre osservazioni.